「多言語医療問診票」利用許可依頼
依頼者情報
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入力の例などを記述します
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病院名、会社名、組織名などをご記載ください。
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メールで連絡がつかない場合は、お電話でご確認させていただく場合がございます。
必須

任意
番地がない方は「なし」とご入力ください。
利用内容
必須

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必須
別途PDF等で資料がある場合は、monshinhyo@kifjp.orgまでメールにてお送りください。
同意事項
●営利目的での利用はしません。
●トップページ（https://www.kifjp.org/medical）へのリンクを貼ります。トップページ以外にリンクする場合は別添で理由を書いた書類をお送りください。
●制作者としてNPO法人国際交流ハーティ港南台と公益財団法人かながわ国際交流財団の2団体名を併記します。
●印刷して配布する場合や、インターネットで利用する場合は、自ら問診票の更新の有無を確認します。（事務局から更新の連絡はいたしません）

●こちらの依頼フォーム送信後、問題があれば１週間（５営業日）以内に当方よりメールにてご連絡させていただきます。
●問題がなければご連絡いたしませんので、１週間過ぎてからご利用ください。