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－リフォーム評価ナビは、WillForm（提供：株式会社サパナ）を利用しています－

「リフォーム評価ナビ」新規事業者登録
応募申込フォーム

－以下の項目を入力後、「送信ボタン」をクリックしてください。－

▮ お申込者様情報

＜お申込者様＞部署・役職必須: 例）リフォーム部・係長

氏名必須: 例）住井二郎

メールアドレス必須: ※今後、書類のダウンロード等が必要なため、パソコンでお使いいただけるメールアドレスをお勧めいたします。

電話番号（携帯電話可）必須: ※日中、繋がりやすいご連絡先をご記入ください。
※ハイフンなし、半角数字

PRページ(オプション)の申込有無任意: PRページ：申込希望
PRページ：申込希望しない
PRページ：検討中

▮ 会社情報

＜会社情報＞会社名必須: 例) 株式会社住井工務店

代表者名必須: 例) 住井一郎

所在地必須: 郵便番号

都道府県

市区町村

番地・建物名

電話番号（会社固定電話）必須: ハイフンなし、半角数字でご入力ください。

自社ホームページの有無必須: 有
無

▮ 登録要件の確認（❶リフォーム瑕疵保険の事業者登録、❷必要な情報等のご提供）

❶ リフォーム瑕疵保険＿登録状況必須: 登録済
登録申請中
登録申請予定

　▼
　 ▼ 登録(申請中／申請予定)の保険法人を選択してください。
　▼
以下、５つの保険法人が対象です。

登録（申請中／申請予定）保険法人を選択してください。必須: 1. ㈱住宅あんしん保証
2. まもりすまい住宅保証機構㈱
3. JIO:㈱日本住宅保証検査機構
4. ㈱ハウスジーメン
5. ハウスプラス住宅保証㈱
※検討中

【注：対象外】○○損保

❷ 必要な情報等のご提供必須: 登録に必要な情報・画像データを提供できる。
口コミアンケートにご協力頂けるお施主様が３名以上いる。（事例写真：施工前後の写真各2枚必要。過去3年以内の自社で直接受注した「住宅」のリフォーム工事であること。）

※リフォーム評価ナビでは、登録事業者様のお施主様による利用者アンケート（「口コミ」）の掲載を必須として
　　います。リフォーム評価ナビの「口コミ」と意義については、リフォーム評価ナビサイト（こちら）をご覧くだ
　　さい。

▮ ご連絡窓口（お申込者様以外に連絡希望の場合にのみ、ご入力ください）

＜ご連絡窓口＞部署・役職任意: 例）リフォーム事業部

氏名任意: 例）住井三郎

メールアドレス（連絡窓口）任意: ※今後、書類のダウンロード等が必要なため、パソコンでお使いいただけるメールアドレスをお勧めいたします。

電話番号（携帯電話も可）任意: ※日中、繋がりやすいご連絡先をご記入ください。
※ハイフンなし、半角数字

■キャンペーン（ご利用されるキャンペーンがある場合のみ、ご入力ください）

キャンペーン名任意: 例）○○キャンペーン

－アンケートにご協力ください－

Q：リフォーム評価ナビをどのようにしてお知りになりましたか？

アンケート必須: リフォーム評価ナビのサイトを見て
リフォーム評価ナビからのダイレクトメールを見て
バナー広告を見て
建築住宅センター等の募集サイトを見て
団体等からのチラシを見て（木耐協・JBN・JERCO・日塗装・TOTOリモデル・その他）
インテグラルからの案内
セミナー・説明会に参加して
同業者等からの紹介
その他

2021年4月版