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－ 以下の項目を入力後、「送信ボタン」をクリックしてください。－
▮ お申込者様情報
＜お申込者様＞部署・役職
必須
例）リフォーム部・係長
氏名
必須
例）住井 二郎
メールアドレス
必須
※
今後、書類のダウンロード等が必要なため、パソコンでお使いいただけるメールアドレスをお勧めいたします。
電話番号（携帯電話可）
必須
※日中、繋がりやすいご連絡先をご記入ください。
※
ハイフンなし、半角数字
紹介者の有無
必須
「紹介者」はいない
「紹介者」がいる ⇒ご紹介者＜会社名＞をご入力ください。
ご紹介者＜会社名＞
任意
※「紹介者」がいる場合にのみ、ご記入ください。
※ ご記入が無い場合、ご紹介者の確認できないことがございます。
▮ 会社情報
＜会社情報＞会社名
必須
例) 株式会社 住井工務店
代表者名
必須
例) 住井 一郎
所在地
必須
郵便番号
都道府県
都道府県を選択してください
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広島県
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高知県
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佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
市区町村
番地・建物名
電話番号（会社固定電話）
必須
ハイフンなし、半角数字でご入力ください。
自社ホームページの有無
必須
有
無
▮ 登録要件の確認
（❶リフォーム瑕疵保険の事業者登録、❷必要な情報等のご提供）
❶ リフォーム瑕疵保険＿登録状況
必須
登録済
登録申請中
登録申請予定
▼
▼
登録(申請中／申請予定)の保険法人を選択してください。
▼
以下、５つの保険法人が対象です。
登録（申請中／申請予定）保険法人を選択してください。
必須
1. ㈱住宅あんしん保証
2. まもりすまい住宅保証機構㈱
3. JIO:㈱日本住宅保証検査機構
4. ㈱ハウスジーメン
5. ハウスプラス住宅保証㈱
※検討中
【注：対象外】○○損保
❷ 必要な情報等のご提供
必須
登録に必要な情報・画像データを提供できる。
口コミアンケートにご協力頂けるお施主様が３名以上いる。（事例写真：施工前後の写真各2枚必要。過去3年以内の自社で直接受注した「住宅」のリフォーム工事であること。）
※リフォーム評価ナビでは、登録事業者様のお施主様による利用者アンケート（「口コミ」）の掲載を必須として
います。リフォーム評価ナビの「口コミ」と意義については、リフォーム評価ナビサイト（
こちら
）をご覧くだ
さい。
▮
ご連絡窓口
（
お申込者様
以外に連絡希望の場合にのみ
、
ご入力ください
）
＜ご連絡窓口＞部署・役職
任意
例）リフォーム事業部
氏名
任意
例）住井 三郎
メールアドレス（連絡窓口）
任意
※今後、書類のダウンロード等が必要なため、パソコンでお使いいただけるメールアドレスをお勧めいたします。
電話番号（携帯電話も可）
任意
※日中、繋がりやすいご連絡先をご記入ください。
※
ハイフンなし、半角数字
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2021年4月版
